Une rémission à long terme contre les maladies rhumatismales grâce à l’adhérence et la persistance

Adhérence et persistance : les garants d’un bon résultat à long terme dans les maladies rhumatismales. Comment obtenir des rémissions à long terme dans les maladies rhumatismales ? Cette question a été au centre du symposium sur les TMS lors du congrès EULAR. Il ne s’agissait pas seulement du bon choix de médicament, mais aussi de la motivation des patients à respecter le plan de traitement.

Comment obtenir des rémissions à long terme dans les maladies rhumatismales ?

Cette question était au centre du symposium MSD, il ne s’agissait pas seulement du bon choix de médicament, mais aussi de la motivation des patients à respecter le plan de traitement. Lorsqu’il est commencé à travailler comme rhumatologue, notre plus grand succès était le Methotrexate 2. C’était déjà il y a une génération, la première publication sur un DMARD biologique, sur l’infliximab, est parue. Depuis lors, il a fait un voyage fantastique. Les produits biologiques ont écrit une histoire à succès. Non seulement, elles représentent une étape importante dans le traitement des maladies rhumatismales, mais elles sont désormais solidement établies pour les maladies intestinales inflammatoires chroniques. Le spectre des monothérapies et des thérapies combinées s’est énormément élargi : en plus des inhibiteurs du TNF-α, les rhumatologues disposent aujourd’hui de divers bloqueurs d’interleukines, du rituximab, de l’Abatacept, de l’apremilast et des inhibiteurs de Jack. 

Toutefois, à l’exception des inhibiteurs du TNF, qui sont efficaces pour toutes les indications, la plupart des nouvelles substances n’ont qu’un seul mécanisme d’action spécifique. L’art du médecin consiste désormais à trouver la bonne thérapie pour chaque forme et chaque phase de la maladie. Les directives EULAR mises à jour apportent une aide : après un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde, le méthotrexate reste la thérapie de base standard et est généralement associé à une faible dose de prednisolone. Si la réponse n’est pas suffisante, une combinaison classique de DMARD doit être utilisée après 12 semaines. Si l’activité de la maladie reste élevée, l’utilisation d’un agent biologique est recommandée au plus tard après 6 mois, dans des situations particulières, par exemple, destruction précoce, pronostic défavorable éventuellement plus tôt. Si le premier agent biologique appliqué s’avère insuffisamment efficace dans une période de 3 à 6 mois, il faut passer à un autre agent biologique. En cas de rémission prolongée, une réduction contrôlée de la thérapie de base peut être tentée.

Effet surestimé, seule la moitié des patients répondent aux thérapies

Malgré toute l’euphorie suscitée par les inhibiteurs du TNF-α, il faut demander, combien de patients répondent très bien à un traitement ? Avec un ACR 70, a fait remarquer l’orateur, citant des données provenant d’études randomisées, selon ces données, le MTX seul n’affecte que 20 patients sur 100, et seulement 40 en combinaison avec un produit biologique, quel qu’il soit. Et si le premier produit biologique ne fonctionne pas, un second produit biologique n’augmente le taux de réponse que de 10 %. Après le MTX et les produits biologiques, la moitié des patients ne répondent toujours pas bien. Cela signifie qu’il a besoin de nouvelles thérapies. Et il a de nouvelles thérapies, si vous gagnez 10 % à chaque nouvelle thérapie, il faut lutter contre des taux de réponse allant jusqu’à plus de 90.

Comment mesurer l’activité d’une maladie ? Guider à travers la jungle des scores

Les objectifs du traitement ne peuvent être atteints qu’en mesurant régulièrement l’activité de la maladie. À cette fin, un nombre presque ingérable de scores a été élaboré. La rémission après l’ISDA et IDCA est associée à la progression de la destruction des articulations et à l’amélioration maximale des fonctions physiques et au risque de maladies concomitantes. Dans la polyarthrite rhumatoïde, la rémission de l’ISDA est structurellement beaucoup plus utile que la rémission du DAS28. Pour l’arthrite psoriasique, le rhumatologue a recommandé le DAPSA, score d’activité de la maladie dans l’arthrite psoriasique au lieu du MDA, activité minimale de la maladie. Avec le DAPSA, l’activité de la maladie peut être mieux évaluée pendant le traitement, tandis que le MDA ne détecte que si une rémission a été obtenue ou non. Pour la spondylarthrite axiale,l’ASDAS, Activité de la maladie de la spondylarthrite ankylosante Score est l’instrument le plus utile que le BASDAI. En effet, l’ASDAS inclut la PCR en plus des données cliniques, ce qui est important pour mesurer l’activité élevée de la maladie, qui peut entraîner une plus grande progression radiographique.

Comptages de premier choix : le golimumab fidélise les patients le plus longtemps

Le professeur Roberto Caporali de l’hôpital universitaire de Pavie a fait la différence entre les études randomisées et les études en situation réelle sur un exemple pas très sérieux d’élevage de poulets, des batteries de poules pondeuses contre des poules élevées en liberté. Bien que les études randomisées soient les mieux adaptées pour étudier l’efficacité des interventions, les études d’observation peuvent déterminer leur efficacité dans la vie réelle. L’efficacité qu’il a définie comme la capacité d’un médicament à atteindre l’effet escompté dans des circonstances idéales, comme dans les essais cliniques randomisés. L’efficacité signifie la capacité d’un médicament à atteindre l’effet escompté dans un cadre clinique normal, comme dans la vie réelle. La survie d’un médicament, c’est-à-dire la période pendant laquelle il est pris, dépend de son efficacité et de ses effets secondaires. L’étude GO-AREL a examiné la persistance et l’adhésion au Golimumab chez un total de 416 patients italiens atteints de PR, de PsA et d’AS. 

Le taux de rétention, c’est-à-dire le nombre de patients qui ont continué à prendre le médicament pendant deux ans, était de 70 % en moyenne. C’est plus qu’avec des thérapies biologiques comparables. Une méta-analyse de 12 études portant sur un total de près de 5 000 patients confirme la conclusion selon laquelle le golimumab a une plus grande persistance que les autres inhibiteurs du TNF. Le manque d’observance est généralement associé à une faible efficacité ou à des effets secondaires du médicament. La première drogue est toujours la plus efficace. Avec les drogues de seconde ligne, l’effet diminue. « C’est pourquoi le choix de la première thérapie est si important pour le résultat », a souligné M. Caporali. Les patients restent fidèles à un traitement qui est rapide à agir et facile à utiliser. S’il n’y a pas d’adhérence, la maladie s’aggrave pendant les six premiers mois. Mais ce sont précisément ces six premiers mois qui détermineront l’évolution ultérieure de la maladie. Il est affiché donc de bons taux de conservation dans divers registres, et le taux de rétention, à son tour, est un bon marqueur de substitution pour l’efficacité et la sécurité.

Une décision partagée comme clé du succès

L’adhésion ne peut être obtenue que si les stratégies thérapeutiques tiennent également compte des besoins des patients. Les objectifs de traitement des médecins et des patients ne sont pas toujours les mêmes : les patients attendent que leur situation personnelle et leurs relations sociales soient prises en compte. L’objectif principal des médecins, en revanche, est la rémission complète ou du moins une faible activité de la maladie. Les médecins mettent davantage l’accent sur les effets secondaires des médicaments, tandis que les patients se concentrent davantage sur l’amélioration de leur capacité fonctionnelle. Toutes les directives appellent à une prise de décision partagée. En effet, l’adhésion et la persistance préviennent les rechutes et les patients qui adhèrent à la thérapie obtiennent une rémission durable beaucoup plus rapidement que ceux qui n’y adhèrent pas. Des études montrent que les patients non-adhérents et non persistants souffrent quatre fois plus souvent de poussées. 

Il est également souligné l’importance de la réponse à la thérapie au cours des trois premiers mois pour la suite de la vie du patient et sa capacité à travailler. En particulier dans la spondylarthrite axiale, un traitement de longue durée, d’au moins quatre ans, est nécessaire pour inverser la progression radiographique. Toutefois, avec le temps, la dose pourrait être réduite sans perdre de son efficacité. 14 patients atteints de PR n’administrent pas leurs produits biologiques sous-cutanés comme prescrits, pourquoi et que pouvez-vous faire à ce sujet ? Un moment administratif commode, par exemple, une fois par mois favorise l’adhésion ainsi que la formation du patient, l’établissement d’un plan de gestion de la maladie, un suivi régulier et un contact direct avec le médecin en cas d’urgence. Un rappel par SMS s’est avéré très efficace, en particulier pour les jeunes patients. La quintessence des trois présentations : une décision partagée et un profil pharmaceutique approprié sont les clés de l’observance. L’observance du traitement entraîne une amélioration de la maladie et une bonne réponse à long terme. Une bonne réponse à long terme permet un meilleur suivi et augmente la confiance des patients dans leur médecin et leurs médicaments et cela accroît notre crédibilité en tant que médecins.

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